护理文件管理规范

理文件管理规范

一、组织架构及职责

(一)组织架构

护理文件质量管理组织实行三级管理:护理部→科室护士长和质控护士→护士。

(二)各级护理质控组织职责

1.护理部

负责设计各种护理记录表格;制定、修改护理文件书写规范和管理规范;制定护理文件

的质量评价标准及评价方法;培训各级护理人员;检查、考核、评价、持续改进全院

护理文件质量。

2.科室

护士长及质控护士负责执行护理文件书写规范及护理文件质量评价标准;培训科室护理人员，使其掌握护理文件书写规范及护理文件质量评价标准:检查、考核、评价本科室护理文件质量;及时反馈，持续改进护理文件质量。

3.护士负责执行护理文件书写规范及护理文件质量评价标准;每日进行自我检查与持续

改进。

二、护理文件的质里检查要求

1.实时质量检查:包括护士自查、互查、质控护士和护士长检查、护理部的随机抽查。

手术室护士长在遇到特殊情况时，检查手术护理记录并在手术护理记录中备注栏签全

名及时间。

2.终末质量检查:责任护士和护士长对出院病历在出科前进行质量自查;护理部专职护

理文件质控员负责对全院所有死亡病历中护理文件的终末质量进行检查以及对危重

患者护理文件的终末质量进行抽查。

3.护士长或质控护士每日检查危重患者的护理记录，并在修改处按相关规定签名.

4.护士长或质控护士要对每份出院病历质量严格把关，严禁不合格病历归档.

5.护士长不在岗期间，应指定专人进行护理文件的实时和终末质量检查，并落实签名.

6.出院患者护理文件的归档检查程序:责任护士负责将纳入病案管理的护理文件全部归

入病历:质控护士负责检查病历中所有资料是否齐全，排序是否正确，符合要求后在

出院病历质量检查登记本上签字:护士长或质控护士检查所有病历中的护理文件质量。

7.护理部的护理文件质挽员针对文件检查过程中发现的问题，应书写护理文件质量检查

反馈单下发至各科室，对全院共性问题，在护士长例会予以通报，并进行跟踪检查。

三、护理文件管理要求

(一)一般要求

1.全体护士必须认真书写各项护理文件。

2.护士必须按要求保管好各种护理文件，防止丢失。

3.凡新增护理文件项目，内容及格式应经护理部设计或经护理部审核，病案管理委员会

讨论通过后，由病案室统一印制归档。

4.侵入性治疗护理操作，患者必须填写知情同意书.

5.手术标本送检单填写项目应完整、准确。6.护理电子病历应保证打印质量，字迹清楚，否则按内容缺失对待。

7.归档的护理文件随病案保存，排列顺序符合相关规定要求。

8.不归档的护理文件，如医嘱转抄本、治疗单、病情交班报告等由各科室自行保管。

存期限参见医院相关管理制度执行.

9.借阅要求参见医院相关管理制度执行。

10.复印要求参见医院相关管理制度执行。

11.封存和启封要求

(1)病历封存要求:

①封存病历时必须三方在场:患者或其代理人、主管医生或科室负贵人、医疗科工作人员。

②封存的资料为全部病历。

③封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件。但复印件须与原件一致。

④专用封存袋各封口处必须由医患双方在接缝处骑缝签字并注明封存日期。

⑤封存病历由医务部(医教部)医疗科保管.

(2)病历启封应符合以下要求:

①医患双方达成一致后方可启封病历。

②启封病历时，必须三方在场。

③如患方要求继续封存病历，则仍按封存要求进行.

四、护理电子病历管理参见有关规定执行。