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护理文件书写规范

2016-05-21 14:11浏览数:137 


  一、护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。

  二、各种护理文件除特殊规定外,一律使用蓝黑墨水笔书写。

  三、护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的外文期,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

  四、护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。使用规范汉字,杜绝错别字。书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处,每处不超过3个字。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔,在错误处画双横线,出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间(年、月、日、时、分)并签名。并保持原记录清晰、可辨。

  五、护理记录中不允许有空行。记录人必须是执行人,任何情况下不得替别人签名。

  六、因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

  七、护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。

  八、一旦发生医疗纠纷时,应及时按护理文件管理规范要求封存病历。

  九、护理文件书写时间一律用24小时制.

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